Questionnaire d'enquête préalable - Étude des eaux de rejets

Questionnaire d'enquête préalable

Étude des eaux de rejets

Activité « Métiers de Bouche »

Référence Dossier :

CONTEXTE :

Nouvelle autorisation Modification d'autorisation Renouvellement

1. IDENTIFICATION DE L'ÉTABLISSEMENT

Nom de l'établissement :

Nom de l'entreprise :

Adresse :

Code postal :

Ville :

N° SIRET :

Nom du responsable habilité à signer l'Autorisation :

Qualité :

Téléphone :

Mail :

Nom du propriétaire :

Copropriété :

OUI NON

Coordonnées de la copropriété :

Nom du rédacteur :

Qualité :

2. ACTIVITÉS - DONNÉES GÉNÉRALES

ℹ Fournir un plan des réseaux (plan masse avec réseaux des effluents et systèmes de prétraitement)

Code NAF :

Nature de l'activité :

Effectif :

Nb de couverts :

Jours d'ouverture :

Horaire d'ouverture :

Fermeture annuelle :

3. USAGE DE L'EAU

Volumes consommés sur les 3 dernières années

ANNÉE	Volume (m³/an)	Observations

4. CARACTÉRISTIQUES DE LA PRODUCTION

4.1. Équipements de production

Type d'équipement	Nombre	Emplacement
Bac de cuisson avec huiles de friture
Bac de cuisson à l'eau
Refroidissement à l'eau
Plonge manuelle
Lave-vaisselle
Point d'évacuation des eaux de lavage des locaux
Broyeur à déchets
Appareil de nettoyage sous pression ou à vapeur

4.2. Produits de lavage utilisés

Type de produit	Forme	Qté stockée sur site	Qté consommée / an

4.3. Déchets solides résultant de l'activité

Type de déchet	Qté / an	Origine	Moyen d'évacuation	Fréquence

4.4. Déchets liquides résultant de l'activité

Type de déchet	Qté / an	Origine	Moyen d'évacuation	Fréquence

4.5. Équipements de prétraitements

⚠ La copie du certificat d'installation du ou des prétraitements et la copie du dernier bon d'enlèvement seront à présenter au technicien lors de la visite

Type de prétraitement	Capacité	Origine des eaux	Emplacement	Fréquence d'entretien

(Ex : Séparateur à graisses, débourbeur, séparateur à fécules…)

5. SIGNATURE ET VALIDATION

Fait à :

Le :

Nom :

Je certifie que les informations renseignées dans ce questionnaire sont exactes et complètes. J'accepte que ces données soient traitées par notre service pour la planification d'une visite terrain.

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